ỦY BAN NHÂN DÂN                                                                                CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

QUẬN: ……………..                                                                                         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ỦY BAN NHÂN DÂN                                                                                                              ——–

PHƯỜNG (XÃ) ……

Số: …./….

 

                                                                                                                                            ….., ngày … tháng … năm …..

PHIẾU TRẢ LẠI ĐƠN

Kính gởi: ………………………………………………………………………….

UBND phường: ………  Quận: ……………… Thành phố …………………………………….. đã nhận được đơn khiếu nại của Ông (bà): ………………………………………………….. đề ngày ……………………. khiếu nại về việc:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sau khi nghiên cứu đơn của ………………………………………………………. chúng tôi xin trả lời để: ………………

được biết như sau:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..